Ολόκληρη η μελέτη-πρόταση του ΔΙΚΤΥΟΥ για την αναγκαία μεταρρύθμιση στο Σύστημα Υγείας:
ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ
ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΚΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟ
ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ
Του Μιλτιάδη Νεκτάριου,
Καθηγητή Πανεπιστημίου Πειραιώς,
Πρώην Διοικητή του ΙΚΑ.
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
ΕΠΙΤΕΛΙΚΗ ΣΥΝΟΨΗ
Ι. ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΚΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΥΓΕΙΑΣ
Ι.1 Εισαγωγή
Ι.2 Αναδιοργάνωση της Προσφοράς Υπηρεσιών Υγείας
Ι.2.1 Ο νέος ρόλος του Υπουργείου Υγείας
Ι.2.2 Οργάνωση της κεντρικής και περιφερειακής διοίκησης του ΕΣΥ
Ι.2.3 Βελτίωση αποδοτικότητας κρατικών νοσοκομείων
Ι.2.4 Εκσυγχρονισμός οργάνωσης και λειτουργίας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας
Ι.3 Αναδιοργάνωση της Ζήτησης Υπηρεσιών Υγείας
Ι.3.1 Χρηματοδότηση του ΕΟΠΥΥ
Ι.3.2 Σύγκλιση και Αναβάθμιση Υπηρεσιών Υγείας
Ι.3.3 Ενιαίες Διαδικασίες για την Αγορά Υπηρεσιών Υγείας
Ι.3.4 Ορθολογική Διαχείριση Διαθέσιμων Πόρων
Ι.4 Συμπεράσματα
ΙΙ. ΣΥΜΠΡΑΞΕΙΣ ΔΗΜΟΣΙΟΥ-ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ
ΙΙ.1 Πλαίσιο Συνεργασίας ΕΟΠΥΥ- Ιδιωτικού Τομέα: Στόχοι Συνεργασίας
ΙΙ.1.1 Ασφάλιση Ιδιωτικών Δαπανών Υγείας:
Προσαρμογή Γαλλικού Μοντέλου
ΕΠΙΤΕΛΙΚΗ ΣΥΝΟΨΗ
Το Σύστημα Υγείας βρίσκεται σε ένα κομβικό σημείο που επιτάσσει την ριζική αντιμετώπιση των μακροχρονίων προβλημάτων του. Η δημοσιονομική του επιβίωση ώστε να μπορεί να παρέχει ισότιμη μεταχείριση και υψηλού επιπέδου φροντίδα στους έλληνες πολίτες απαιτεί τον άμεσο εκσυγχρονισμό του.
Η παρούσα μελέτη αφορά την αναδιοργάνωση του Συστήματος αξιοποιώντας τα θετικά του σημεία με προτάσεις που λαμβάνουν υπ΄οψη την διεθνή εμπειρία προσαρμόζοντας την στα ελληνικά δεδομένα. Δίνει το γενικό πλαίσιο της μεταρρύθμισης σε οργανωτικό και διοικητικό επίπεδο. Αποτελείται απο δύο ενότητες: η πρώτη αναφέρεται στον διοικητικό και λειτουργικό εκσυγχρονισμό του συστήματος υγείας της χώρας με παράλληλη έμφαση στην βελτίωση των παρεχομένων υπηρεσιών και την ικανοποίηση των πολιτών απο αυτές. Η δεύτερη ενότητα προτείνει προγράμματα «Σύμπραξης του Δημόσιου με τον Ιδιωτικό Τομέα», με στόχο την μείωση των υπέρογκων ιδιωτικών δαπανών υγείας που επιβαρύνουν τους Έλληνες πολίτες.
Ο ακρογωνιαίος λίθος της μεταρρύθμισης είναι η δημιουργία διακριτών δομών “προσφοράς” και “ζήτησης” υπηρεσιών υγείας.
Στην πλευρά της Προσφοράς υπηρεσιών υγείας, προτείνεται η δημιουργία ενός νέου ΝΠΔΔ, του «ΕΣΥ ΝΠΔΔ», το οποίο θα επικεντρωθεί στην αναδιοργάνωση, διοίκηση και αποδοτική λειτουργία των δημοσίων νοσοκομείων, τα οποία θα έχουν την νομική μορφή του ΝΠΙΔ Μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα. Ταυτόχρονα, στο ΕΣΥ ΝΠΔΔ θα υπαχθούν και όλες οι Μονάδες Υγείας της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ).
Στην πλευρά της Ζήτησης, ο ΕΟΠΥΥ μετατρέπεται σε ισχυρό διαπραγματευτή οργανώνοντας ένα πρωτοποριακό και αποτελεσματικό σύστημα αγοράς υπηρεσιών υγείας, τόσο από δημόσιους όσο και από ιδιωτικούς φορείς με βάση κριτήρια ποιότητας και κόστους.
Ο βασικός αυτός διαχωρισμός συνοδεύεται από σειρά μέτρων εκσυγχρονισμού με την αξιοποίηση της τεχνολογίας και κατάργηση της γραφειοκρατίας.
Εν κατακλειδι, η επιτυχής ανασυγκρότηση του συστήματος (λόγω των σημαντικών περιθωρίων που υπάρχουν) μπορεί να οδηγήσει σε θεαματικές βελτιώσεις των υπηρεσιών με αντίστοιχη αύξηση της ικανοποίησης των πολιτών, με τα ίδια επίπεδα χρηματοδότησης!
Ι. ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΙΑΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΚΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΥΓΕΙΑΣ
Ι.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ενα ανθρωποκεντρικό, δίκαιο και βιώσιμο Σύστημα Υγείας στοχεύει οι υπηρεσίες που προσφέρει στους πολίτες να ανταποκρίνονται σε επτά διεθνώς αναγνωρισμένα κριτήρια ενδεικτικά φροντίδας υψηλής ποιότητας: 1) αποτελεσματικότητα, 2) αποδοτικότητα, 3) προσβασιμότητα, 4) αποδοχή, 5) επικέντρωσης στον ασθενή, 6) ισοτιμία και 7) ασφάλεια.
Το ΕΣΥ σήμερα βρίσκαται αντιμέτωπο με σοβαρά δημοσιονομικά, δομικά και κοινωνικά προβλήματα με σοβαρές επιπτώσεις στην παρεχόμενη περίθαλψη. Η κρίση των τελευταίων ετών επέτεινε και ανέδειξε περαιτέρω τα προβλήματα αυτά και καθως και του ευρύτεροι συστήματος περιθαλψης στην χώρα μας.
Οι δαπάνες υγείας στην Ελλάδα για την περίοδο 2000-2009 αυξάνονταν κατά 5,7% ετησίως σε πραγματικούς όρους, ενώ η ετήσια μείωση στα χρόνια του Μνημονίου ήταν της τάξεως του 11%, με τον πρόσθετο περιορισμό ότι οι συνολικές δημόσιες δαπάνες δεν θα υπερβαίνουν το 6% του ΑΕΠ ετησίως. Γίνεται αμέσως αντιληπτή η διττή ανάγκη αποδοτικότερης διαχείρισης των υφιστάμενων πόρων και τον σχεδιασμό ενός νέου ισοζυγίου κατανομής-επιμερισμού των δαπανών μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα, λαμβάνοντας υπόψη και την σχετική διεθνή εμπειρία.
Το πρώτο μέρος της μελέτης αναφέρεται στο πρώτο θέμα, δηλαδή στον επιχειρησιακό σχεδιασμό για τον διοικητικό και λειτουργικό εκσυγχρονισμό και την βιωσιμότητα του συστήματος υγείας της χώρας με παράλληλη έμφαση στην βελτίωση των παρεχομένων υπηρεσιών και την ικανοποίηση των πολιτών απο αυτές. Το δεύτερο μέρος της μελέτης προτείνει προγράμματα «Σύμπραξης του Δημόσιου με τον Ιδιωτικό Τομέα», με στόχο την μείωση των υπέρογκων ιδιωτικών δαπανών υγείας που επιβαρύνουν τους Έλληνες πολίτες.
Τριάντα χρόνια μετά τη θέσπιση του Εθνικού Συστήματος Υγείας, η χώρα έχει πλέον περιέλθει σε μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μια μεγάλη αντίφαση. Από τη μια μεριά έχουμε δημιουργήσει ένα επαρκέστατο δίκτυο υποδομών υγείας σε όλη τη χώρα. Από την άλλη μεριά, υπάρχει πλήρης αδυναμία οριστικοποίησης ενός μοντέλου διοίκησης – οργάνωσης – λειτουργίας του δημοσίου τομέα υγείας, τόσο σε κεντρικό όσο και περιφερειακό επίπεδο. Αποτέλεσμα αυτής της κατάστασης είναι η παροχή υποβαθμισμένων και κοινωνικά άνισων υπηρεσιών υγείας. Από την μια μεριά ο δημόσιος τομέας με το προβληματικό ΕΣΥ και από την άλλη ένας ανεξέλεγκτος ιδιωτικός τομέας, συνθέτουν ένα μη αποδοτικό και αναποτελεσματικό σύστημα υγείας. Το γεγονός αυτό συντηρείται και αναπαράγεται από τον κατακερματισμό και τις ανισότητες της κοινωνικής ασφάλισης, την υποβάθμιση της δημόσιας υγείας, των υπηρεσιών πρόληψης και προαγωγής της υγείας και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας, την έξαρση της παραοικονομίας, την προκλητή ζήτηση και υπερκατανάλωση ιατρικών υπηρεσιών και φαρμάκων, τον πληθωρισμό των γιατρών, την ταλαιπωρια και την αντιδεοντολογική αντιμετώπιση των ασθενών.
Συνοπτικά, τα προβλήματα του τομέα υγείας στην Ελλάδα είναι:
- Το ελληνικό σύστημα υγείας βασίζεται σε παρωχημένες δομές και μεθόδους οργάνωσης, διοίκησης και λειτουργίας.
- Στην Ελλάδα λειτουργούν δύο παράλληλα συστήματα υγείας, ένα δημόσιο και ένα ιδιωτικό, χωρίς επικοινωνία και συντονισμό.
- Το σύστημα υγείας δεν εξασφαλίζει την συνέχεια της ιατρικής φροντίδας που αποτελεί τον πιό σημαντικό παράγοντα υψηλού επιπέδου υπηρεισών.
- Δεν υπάρχει ένα οργανωμένο σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
- Η Ελλάδα στερείται ενός επαρκούς ρυθμιστικού πλαισίου της λειτουργίας του ιδιωτικού τομέα, με αποτέλεσμα την υποβάθμιση των υπηρεσιών και την υπερβολική ανάπτυξη των διαγνωστικών κέντρων.
- Τα κρατικά νοσοκομεία έχουν παραμείνει σε παρωχημένα συστήματα οργάνωσης και λειτουργίας, με αποτέλεσμα την υποβάθμιση των υπηρεσιών και την δυσαρέσκεια των ασθενών.
- Οι κατά κεφαλή δαπάνες για την υγεία αυξάνονται διαχρονικά, ενώ οι ιδιωτικές δαπάνες εξακολουθούν να απορροφούν το 40% των συνολικών δαπανών (το υψηλότερο ποσοστό μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ).
- Οι πολίτες με χαμηλά εισοδήματα ξοδεύουν ένα αναλογικά μεγαλύτερο τμήμα του εισοδήματός τους για δαπάνες υγείας, σε σύγκριση με τα μεσαία ή υψηλά εισοδηματικά κλιμάκια.
- Η παραγωγικότητα των υπηρεσιών των κρατικών νοσοκομείων φθίνει διαχρονικά.
- Ανεπαρκής ανάπτυξη νέων δομών, εναλλακτικών μορφών φροντίδας εκτός νοσοκομείου.
- Δεν υπάρχει συστηματική καταγραφή και ανάλυση νοσηρότητας του πληθυσμού καθώς και της παρεχόμενης ποιότητας της περίθαλψης.
Τα παραπάνω αρνητικά χαρακτηριστικά του συστήματος υγείας της χώρας μπορούν να συνοψιστούν στα εξής δύο γεγονότα:
- Το 75% των Ελλήνων πολιτών έχουν αρνητική άποψη για το σύστημα υγείας της χώρας (το χαμηλότερο ποσοστό στην ΕΕ-28), με βάση τα ευρήματα του Ευροβαρόμετρου του 2010 (βαθμιαία αύξηση του ποσοστού δυσαρέσκειας στην τελευταία δεκαετία), ενώ ο μέσος όρος για την Ε.Ε. είναι κάτω του 30%.
- Οι Έλληνες πολίτες υφίστανται την μεγαλύτερη επιβάρυνση για τις ιδιωτικές δαπάνες υγείας, σε σχέση με όλες τις χώρες του ΟΟΣΑ, αφού ληφθεί υπόψη και η έκταση της ασφαλιστικής κάλυψης των δαπανών αυτών. Η συνολική επιβάρυνση των νοικοκυριών ανέρχεται στο 40% της συνολικής δαπάνης υγείας. Αλλά αυτή η τεράστια επιβάρυνση μειώνεται μόνο κατά 6% μετά την αγορά ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, διότι μόνο το 15% των πολιτών διαθέτει τέτοια ασφάλιση στην Ελλάδα. Για σύγκριση, αναφέρουμε ότι οι ΗΠΑ έχουν το υψηλότερο ποσοστό ιδιωτικών δαπανών υγείας στον αναπτυγμένο κόσμο, που ανέρχεται στο 54% των συνολικών δαπανών υγείας. Αλλά, το ποσοστό της τελικής επιβάρυνσης για τους πολίτες είναι μόνο 17%, διότι το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού χρησιμοποιεί την ιδιωτική ασφάλιση για την κάλυψη των δαπανών αυτών.
Όσον αφορά τις μελλοντικές εξελίξεις στον τομέα των δαπανών υγείας, οι εκτιμήσεις είναι ιδιαίτερα απαισιόδοξες. Οι δαπάνες υγείας θα ακολουθήσουν έντονα αυξητικές τάσεις διότι δημιουργείται ένα νέο σκηνικό με την εμφάνιση νέων παραγόντων, όπως: γήρανση του πληθυσμού, αύξηση του προσδόκιμου ζωής, καταστροφή του φυσικού περιβάλλοντος, υποβάθμιση της διατροφής και έξαρση της κατανάλωσης εξαρτησιογόνων ουσιών, ενώ οι προϋπολογισμοί για την υγεία θα περιορίζονται λόγω του πιεστικού οικονομικού περιβάλλοντος. Οι εν λόγω τάσεις αφορούν όλες τις αναπτυγμένες χώρες και, επομένως, οι αναζητήσεις λύσεων σε διεθνές επίπεδο προσφέρονται για αξιολόγηση και ενδεχόμενη προσαρμογή σε εθνικό επίπεδο.
Από τα παραπάνω συνάγονται τα εξής συμπεράσματα:
Α. Η τρέχουσα κατάσταση στον τομέα υγείας της χώρας μας έχει οδηγηθεί σε αδιέξοδο, παρά το γεγονός ότι η κοινωνία έχει διαθέσει επαρκέστατους πόρους για την δημιουργία υποδομών στο τομέα της υγείας, και
Β. Οι αναμενόμενες δαπάνες υγείας θα έχουν έντονα αυξητικές τάσεις μακροπρόθεσμα. Η αγνόηση του προβλήματος θα έχει τις ίδιες οδυνηρές συνέπειες με αυτές που προέκυψαν πρόσφατα στον τομέα των συντάξεων, επειδή και εκεί δεν έγινε καμία σοβαρή μεταρρύθμιση στα σαράντα χρόνια της μεταπολίτευσης.
Η απαίτηση των Μνημονίων για μη υπέρβαση του 6% του ΑΕΠ για τις δημόσιες δαπάνες υγείας επιβάλλουν μια νέα οριοθέτηση στο ισοζύγιο δημόσιων και ιδιωτικών δαπανών. Επιπλέον, και ασχέτως των Μνημονίων, η ανεξέλεγκτη σπατάλη και απώλεια πολύτιμων πόρων στον τομέα της υγείας πρέπει να τεθεί υπό έλεγχο και, ταυτόχρονα, να τεθούν οι βάσεις για ένα νέο σύστημα υγείας που θα περιορίζει τις αυξητικές τάσεις των δαπανών στο μέλλον. Το μέγεθος των δημόσιων δαπανών υγείας, η χρηματοδότηση τους, και τα περιθώρια που υπάρχουν για την επίτευξη του ίδιου ή καλύτερου υγειονομικού αποτελέσματος με βάση τους υφιστάμενους πόρους (βελτίωση αποδοτικότητας), καθιστούν τον εκσυγχρονισμό του συστήματος υγείας αποφασιστικής σημασίας για την μακροχρόνια πορεία των συνολικών δαπανών του δημοσίου.
Η μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας πρέπει να συντελέσει στην οργανωτική και λειτουργική του ανασυγκρότηση, ούτως ώστε, με δεδομένους τους υφιστάμενους πόρους, να μειωθεί σταδιακά η σπατάλη και οι πόροι που εξοικονομούνται να διατεθούν σε ένα πιο αποδοτικό σύστημα αμοιβών των γιατρών και όλων των εργαζομένων στην παροχή υπηρεσιών υγείας, με στόχο την μεγιστοποίηση της παραγωγής ιατρικών και υγειονομικών υπηρεσιών και την βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Για την επίτευξη των στόχων αυτών αναπτύσσεται ένας επιχειρησιακός σχεδιασμός του τομέα υγείας, με βάση τους παρακάτω τρεις άξονες παρεμβάσεων:
Στην πλευρά της Προσφοράς υπηρεσιών υγείας, προτείνεται η δημιουργία ενός νέου ΝΠΔΔ, του «ΕΣΥ ΝΠΔΔ», το οποίο θα αναλάβει την αναδιοργάνωση, διοίκηση και αποδοτική λειτουργία των κρατικών νοσοκομείων, τα οποία θα έχουν την νομική μορφή του ΝΠΙΔ Μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα. Ταυτόχρονα, στο ΕΣΥ ΝΠΔΔ θα υπαχθούν και όλες οι Μονάδες Υγείας της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ).
Στην πλευρά της Ζήτησης, έχει ήδη γίνει το πρώτο θετικό βήμα με την δημιουργία του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), με την απόσχιση και απορρόφηση των Κλάδων Υγείας των Ασφαλιστικών Ταμείων. Το ενιαίο ταμείο υγείας θα διαπραγματεύεται και θα «αγοράζει» υπηρεσίες υγείας τόσο από τον δημόσιο όσο και τον ιδιωτικό τομέα, με βάση την ποιότητα και το κόστος. Έτσι, δημιουργείται μια «εσωτερική αγορά υπηρεσιών υγείας», η οποία θα αποτελέσει την κινητήρια δύναμη για την δραστική αναβάθμιση του δημόσιου συστήματος υγείας, ενώ ταυτόχρονα θα εκμεταλλευτεί το μεγάλο spare capacity του ιδιωτικού τομέα υγείας.
Το Υπουργείο Υγείας θα πρέπει να αναδιοργανωθεί και να επικεντρωθεί στον επιτελικό του ρόλο. Εκπόνηση και επεξεργασία πολιτικής υγείας, εποπτεία του τομέα υγείας της χώρας, πιστοποίηση όλων των δημόσιων και ιδιωτικών προμηθευτών υγείας. Δεν θα ασχολείται πλέον με την διοίκηση των δημόσιων νοσοκομείων. Να πάψει να είναι Υπουργείο Νοσοκομείων και Ασθένειας!
Ι.2 ΑΝΑΔΙΟΡΓΑΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
Οι οργανωτικές παρεμβάσεις αφορούν στα εξής επιχειρησιακά θέματα:
- Ο νέος στρατηγικός ρόλος του Υπουργείου Υγείας
- Οργάνωση της κεντρικής και περιφερειακής διοίκησης του ΕΣΥ
- Βελτίωση αποδοτικότητας των κρατικών νοσοκομείων
- Εκσυγχρονισμός οργάνωσης και λειτουργίας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας
Ι.2.1 Ο νέος στρατηγικός ρόλος του Υπουργείου Υγείας
Καταρχήν, το Υπουργείο Υγείας θα πρέπει να αναλάβει την εκπόνηση μιας μακροπρόθεσμης στρατηγικής για τον χώρο της υγείας και την εποπτεία της υλοποίησης αυτής της στρατηγικής. Ο κύριος άξονας της νέας στρατηγικής του Υπουργείου Υγείας έγκειται στον καθορισμό του νέου ισοζυγίου μεταξύ δημόσιων και ιδιωτικών δαπανών υγείας πάντα πρός όφελος του πολίτη. Ο μύθος της «δωρεάν δημόσιας υγείας» αποτέλεσε προσφιλές σύνθημα για το πολιτικό προσωπικό της Μεταπολίτευσης, αλλά τελικά κατέληξε να επιβαρύνει το μέσο νοικοκυριό με τις μεγαλύτερες ιδιωτικές δαπάνες (out–of–pocket payments) υγείας μεταξύ όλων των αναπτυγμένων χωρών. Η νέα στρατηγική στο χώρο της υγείας πρέπει να ξεκινήσει με την διατύπωση μιας ορθολογικής κατανομής των συνολικών δαπανών υγείας μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα, όπως ακριβώς συμβαίνει σε όλες τις αναπτυγμένες χώρες. Το «νέο πακέτο δημόσιων υπηρεσιών υγείας» θα προκύψει με τον καθορισμό απαλλαγών (deductibles) και ποσοστών συνασφάλισης (coinsurance) που θα καθοριστούν για όλες τις κατηγορίες υπηρεσιών υγείας. Όπως συμβαίνει και σήμερα, οι απαλλαγές και η συνασφάλιση θα βαρύνουν τους πολίτες. Η διαφορά είναι ότι σε αντίθεση με την υφιστάμενη πρακτική της άμεσης επιβάρυνσης των πολιτών κατά την στιγμή που χρειάζονται ιατρική περίθαλψη.προτείνουμε την ασφαλιστική διαχείριση αυτών των ιδιωτικών δαπανών υγείας με αποτέλεσμα την ελάφρυνση του βάρους των πολιτών.
Η άσκηση των κλασικών πολιτικών του Υπουργείου Υγείας, όπως η παροχή υπηρεσιών δημόσιας υγείας, πρόληψης και προαγωγής της υγείας κλπ., πρέπει να εμπλουτιστεί με σειρά νέων θεσμικών παρεμβάσεων σε νέους τομείς πολιτικής, οι οποίοι έχουν παραμεληθεί στη χώρα μας. Πρώτη προτεραιότητα πρέπει να δοθεί στην ολοκλήρωση και επικαιροποίηση του Εθνικού Χάρτη Υγείας, με έμφαση στην πρόβλεψη για μονάδες μακροχρόνιας φροντίδας υγείας. Ιδιαίτερη προτεραιότητα θα πρέπει να δοθεί την εκπόνηση μακροπρόθεσμου σχεδίου για τον προγραμματισμό του ανθρώπινου δυναμικού του τομέα υγείας. Επίσης, το Υπουργείο Υγείας θα πρέπει να επιδιώξει συστηματική συνεργασία με σχετικούς ευρωπαϊκούς οργανισμούς για την ταχεία και αμερόληπτη πιστοποίηση όλων των προμηθευτών υγείας: δημόσιων και ιδιωτικών νοσοκομείων, μονάδων υγείας ασφαλιστικών ταμείων, αγροτικών ιατρείων, δικτύων διαγνωστικών κέντρων, ιδιωτικών ιατρείων. Η διαδικασία αυτή θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε περιοδική βάση σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα. Επιπλέον, το Υπουργείο Υγείας θα πρέπει να θεσπίσει μόνιμη διαδικασία περιοδικής αξιολόγησης του συνόλου του ιατρικού δυναμικού και των επαγγελματιών υγείας της χώρας. Τέλος, οι υφιστάμενες ΥΠΕ θα πρέπει να καταργηθούν και να μετατραπούν σε περιφερειακές υπηρεσίες του Υπουργείου Υγείας, εγκατεστημένες στις νέες Περιφέρειες της χώρας.
Συνοπτικά, τα προτεινόμενα μέτρα είναι τα εξής:
· Το Υπουργείο Υγείας επικεντρώνεται στην εκπόνηση και υλοποίηση μιας νέας και μακροπρόθεσμης στρατηγικής που βασίζεται σε ένα νέο ισοζύγιο δημόσιων και ιδιωτικών δαπανών υγείας. Η εξυπηρέτηση της στρατηγικής αυτής προϋποθέτει την πλήρη αναδόμηση της οργάνωσης και λειτουργίας του ΕΣΥ.
· Ολοκλήρωση και επικαιροποίηση του Εθνικού Χάρτη Υγείας.
· Εκπόνηση μακροπρόθεσμου σχεδίου για τον προγραμματισμό και την συνεχή επιμόρφωση του ανθρώπινου δυναμικού του τομέα υγείας.
· Συνεργασία του Υπουργείου Υγείας με σχετικούς ευρωπαϊκούς οργανισμούς για την ταχεία και αμερόληπτη πιστοποίηση όλων των προμηθευτών υγείας: δημόσιων και ιδιωτικών.
· Θέσπιση μόνιμης διαδικασίας περιοδικής αξιολόγησης του συνόλου του ιατρικού δυναμικού και των επαγγελματιών υγείας της χώρας.
Ι.2.2 Οργάνωση της κεντρικής και περιφερειακής διοίκησης του ΕΣΥ
Η αναβάθμιση του στρατηγικού ρόλου του Υπουργείου Υγείας θα πρέπει να συνδυαστεί με την απαλλαγή του από την ευθύνη διοίκησης, οργάνωσης και λειτουργίας των δημόσιων νοσοκομείων. Τα καθήκοντα αυτά πρέπει να ανατεθούν σε ένα νέο και εξειδικευμένο οργανισμό, το ΕΣΥ ΝΠΔΔ. Ο νέος οργανισμός θα αποτελεί την μητρική εταιρία (Holding Company) στην οποία θα υπαχθούν όλα τα νοσοκομεία του ΕΣΥ καθώς και όλες οι πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας. Με την προτεινόμενη ρύθμιση επιχειρείται μια υπέρβαση της τραγικής υστέρησης του Υπουργείου Υγείας στην διοίκηση, οργάνωση και λειτουργία των δημόσιων νοσοκομείων στην περίοδο της μεταπολίτευσης. Το Υπουργείο Υγείας, όπως και η υπόλοιπη δημόσια διοίκηση, κινούνται συνήθως με βάση γραφειοκρατικές διαδικασίες, μακριά από τις σύγχρονες απαιτήσεις οργάνωσης και διαχείρισης πολυάριθμων, τεράστιων, και πολύπλοκων παραγωγικών μονάδων, όπως είναι τα δημόσια νοσοκομεία. Πρέπει να γίνει σαφές ότι η πρόταση για την δημιουργία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ βασίζεται στην εκτίμηση ότι τα δημόσια νοσοκομεία πρέπει να εξυπηρετούν αποκλειστικά τα συμφέροντα των ασθενών και όχι των πολιτικών παραγόντων. Με βάση την λογική αυτή, πρέπει να απορριφθεί η εναλλακτική πρόταση για την υπαγωγή των δημόσιων νοσοκομείων στις νέες Περιφερειακές Διοικήσεις της χώρας. Στην περίπτωση αυτή, η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι τα δημόσια νοσοκομεία θα καταστούν προϊόντα εκμετάλλευσης τόσο από παράγοντες της κεντρικής πολιτικής σκηνής όσο και από παράγοντες της τοπικής αυτοδιοίκησης.
Συνοπτικά, προτείνονται τα εξής:
· Θέσπιση ενός νέου και εξειδικευμένου οργανισμού, του ΕΣΥ ΝΠΔΔ, με ανεξάρτητη διοίκηση εκτός του Υπουργείου Υγείας ο οποίος θα αναλάβει την οργάνωση, διοίκηση και λειτουργία όλης της Προσφοράς Δημόσιων Υπηρεσιών Υγείας, και στον οποίο θα υπαχθούν τα κρατικά νοσοκομεία, οι Μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και οι δομές εναλλακτικών μορφών φροντίδας καθώς και τα Δίκτυα Προσωπικών Γιατρών.
Ι.2.3 Βελτίωση αποδοτικότητας δημοσίων νοσοκομείων
Η βελτίωση της αποδοτικότητας (efficiency) των κρατικών νοσοκομείων αποτελεί στρατηγικό στόχο του συστήματος διότι θα εξαντλήσει το πλεονέκτημα της «καθετοποίησης» στα πλαίσια του Εθνικού Συστήματος Υγείας, και θα περιορίσει δραστικά τις αγορές υπηρεσιών από τον ιδιωτικό τομέα. Η αποδοτικότητα των νοσοκομείων του ΕΣΥ κυμαίνεται από περίπου 50% έως 70% στα μικρά και μεσαία νοσοκομεία και μόνο το 25% των νοσοκομείων (κυρίως τα μεγάλα) έχουν υψηλότερη αποδοτικότητα. Επομένως, υπάρχει spare capacity (λανθάνουσα επάρκεια, δυνατότητα) σε μεγάλη κλίμακα στο δημόσιο σύστημα υγείας. Η βελτίωση της αποδοτικότητας των νοσοκομείων μπορεί να προέλθει από την βελτίωση του Management καθώς και από την καλύτερη διαχείριση των υφιστάμενων εξοπλισμών και του προσωπικού (technical and technological efficiency). Η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι η επίτευξη του καίριου στόχου της βελτίωσης της αποδοτικότητας των παραγωγικών μονάδων απαιτεί και τους κατάλληλους θεσμούς οργάνωσης και λειτουργίας. Η παραγωγή πολύπλοκων υπηρεσιών υγείας δεν μπορεί να γίνει από δημόσιες υπηρεσίες.
Κύρια προϋπόθεση για την επίτευξη του παραπάνω στόχου είναι η αλλαγή της νομικής προσωπικότητας των νοσοκομείων, με την μετατροπή τους σε θυγατρικές εταιρίες του ΕΣΥ ΝΠΔΔ. Η νομική μορφή των νοσοκομείων θα είναι αυτή του ΝΠΙΔ Μη Κερδοσκοπικού χαρακτήρα.
Δεν είναι τυχαίο ότι τα νοσοκομεία σε όλη την Ευρώπη, τα οποία στη συντριπτική τους πλειοψηφία είναι είτε δημόσια είτε κοινωφελή ιδρύματα, έχουν τη νομική μορφή του ΝΠΙΔ Μη Κερδοσκοπικού χαρακτήρα. Η προτεινόμενη μετατροπή των νοσοκομείων σε ΝΠΙΔ Μη Κερδοσκοπικού χαρακτήρα, θα έχει πολλά πλεονεκτήματα και κανένα μειονέκτημα.
· Κατ’ αρχήν, θα πρέπει να διασφαλιστούν τα πλήρη δικαιώματα των υφιστάμενων εργαζομένων, με τον ίδιο τρόπο που ρυθμίστηκαν τα εργασιακά δικαιώματα των εργαζομένων σε δημόσιες επιχειρήσεις που μετατράπηκαν σε ΝΠΙΔ.
· Δεύτερον, θα πρέπει να προβλεφθεί ειδική διαδικασία επιλογής των διοικήσεων των νοσοκομείων, ενδεχομένως με ανάμειξη του ΑΣΕΠ, αλλά σε κάθε περίπτωση με αποκλεισμό των πολιτικών παρεμβάσεων. Η προτεινόμενη αλλαγή της νομικής μορφής των νοσοκομείων θα προσελκύσει αξιόλογα και έμπειρα στελέχη από τον ιδιωτικό τομέα. Επιπλέον, για ορισμένα νοσοκομεία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ θα μπορούσε να εξεταστεί και η δυνατότητα ανάθεσης της διοίκησης τους σε μεγάλες και εξειδικευμένες ευρωπαϊκές εταιρίες (Hospital management companies), όπως έχει γίνει στην Ισπανία, Γαλλία, Σουηδία, κλπ. Στην περίπτωση αυτή, η μεταφορά τεχνογνωσίας θα ήταν πολύτιμη και θα είναι καταλύτης αποτελεσματικότητας και βελτίωσης ποιότητας.
· Τρίτον, με τη νέα τους νομική μορφή τα κρατικά νοσοκομεία θα είναι υποχρεωμένα να εγκαταστήσουν σύγχρονα λογιστήρια και συστήματα διοικητικής πληροφόρησης (Μ.Ι.S.), τα οποία θα βασίζονται σε Ενιαίο Κλαδικό Πρότυπο Λογιστικής και Διοικητικής Οργάνωσης Νοσοκομείων ΕΣΥ. Θα δημοσιεύουν ισολογισμούς και αποτελέσματα χρήσεως, θα μπορούν να κοστολογούν όλες τις υπηρεσίες τους, και θα είναι σε θέση να παρακολουθούν σε ημερήσια βάση την παραγωγικότητα των υπηρεσιών τους.
· Τέταρτον, το κεντρικό ΕΣΥ ΝΠΔΔ θα είναι σε θέση να προγραμματίζει και να υλοποιεί τις προμήθειες των νοσοκομείων με εξαιρετική αποτελεσματικότητα και με μεγάλη μείωση των υφιστάμενων επιπέδων δαπανών. Τόσο η πλήρης μηχανοργάνωση των νοσοκομείων όσο και η λειτουργία ενός νέου ηλεκτρονικού συστήματος προμηθειών του τομέα υγείας μπορούν να ολοκληρωθούν σε λιγότερο από ένα έτος.
· Τέλος, η νέα νομική μορφή των δημοσίων νοσοκομείων θα τους δώσει τη δυνατότητα να ξεπεράσουν τις αγκυλώσεις του ενιαίου μισθολογίου του δημοσίου και να θεσπίσουν κίνητρα οικονομικής και κλινικής αποδοτικότητας που θα διαφοροποιήσουν τις αμοιβές των γιατρών, των νοσηλευτών και των διοικητικών υπαλλήλων, με στόχο την αύξηση της παραγωγικότητας. Θα αποτελέσει σημαντική ψηφίδα σε ένα νέο μισθολόγιο όπου οι αμοιβές καθορίζονται από την θέση ευθύνης, και την απόδοση των μονάδων τους. Τα συστήματα υψηλής απόδοσης απαιτούν και υψηλές αμοιβές. Για την επίτευξη του κρίσιμου αυτού στόχου προτείνονται οι εξής ενέργειες: (α) κάθε μονάδα παραγωγής του νοσοκομείου ή πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ανακοινώνει σε μηνιαία βάση το διαθέσιμο standard capacity, (β) εφόσον η τελική παραγωγή κινείται μέχρι το όριο αυτό, οι αμοιβές των γιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού καλύπτονται από τον βασικό μισθό, (γ) εάν η παραγωγή υπερβεί τον προβλεπόμενο στόχο, τότε τα επιπλέον έσοδα κατανέμονται με βάση σχετική συλλογική σύμβαση που θα έχει συναφθεί μεταξύ των ενδιαφερομένων μερών.
· Η αύξηση της παραγωγής και της παραγωγικότητας των νοσοκομείων του ΕΣΥ ΝΠΔΔ, σε συνδυασμό με την τεχνοκρατική στελέχωση των διοικήσεων των νοσοκομείων, θα έχουν θεαματικά αποτελέσματα: στην αύξηση της προσέλευσης ασθενών, στην αύξηση των εσόδων, στην βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών, στον περιορισμό των δαπανών στα ιδιωτικά νοσηλευτήρια, και κυρίως στη μείωση της σπατάλης.
Συνοπτικά, τα προτεινόμενα μέτρα είναι τα εξής:
· Η νομική μορφή των νοσοκομείων θα πρέπει να είναι αυτή του ΝΠΙΔ Μη Κερδοσκοπικού χαρακτήρα.
· Η πλήρης λογιστική και διοικητική μηχανοργάνωση των νοσοκομείων όσο και η λειτουργία ενός νέου ηλεκτρονικού συστήματος προμηθειών του τομέα υγείας μπορούν να ολοκληρωθούν σε λιγότερο από ένα έτος.
· Κίνητρα οικονομικής και κλινικής αποδοτικότητας που θα διαφοροποιήσουν τις αμοιβές των γιατρών, των νοσηλευτών και των διοικητικών υπαλλήλων, με στόχο την αύξηση της παραγωγικότητας.
· Τεχνοκρατική στελέχωση των διοικήσεων των νοσοκομείων.
· Οι πόροι που θα εξασφαλίζονται με την νέα δομή του ΕΣΥ θα πρέπει να δίδονται στους γιατρούς και το λοιπό νοσηλευτικό και διοικητικό προσωπικό, με βάση τις προδιαγραφές ενός νέου μισθολογίου.
· Εφαρμογή ενός ενιαίου συστήματος αξιολόγησης, επιβράβευσης και ανάπτυξης των εργαζομένων στο ΕΣΥ
Ι.2.4 Εκσυγχρονισμός οργάνωσης και λειτουργίας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας
Όσον αφορά την τέταρτη επιχειρησιακή ενότητα, το Πρόγραμμα Εκσυγχρονισμού της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, η ταχεία υλοποίησή του βασίζεται σε πολύ ευνοϊκούς παράγοντες: την πληθώρα των γιατρών όλων των ειδικοτήτων, την ύπαρξη μεγάλου αριθμού ιδιωτικών διαγνωστικών κέντρων, τα αγροτικά ιατρεία, την ύπαρξη εκτεταμένων δικτύων πρωτοβάθμιων μονάδων υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων. Στο πλαίσιο αυτό, η επιχειρησιακή προσέγγιση θα πρέπει να επικεντρωθεί στην οργάνωση του χώρου της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.
Οι μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ανήκουν στο ΕΣΥ ΝΠΔΔ και περιλαμβάνουν τα εξωτερικά ιατρεία των δημόσιων νοσοκομείων, τα κέντρα υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, και τα αγροτικά ιατρεία. Όλα αυτές οι μονάδες πρέπει να επανεξεταστούν στο πλαίσιο του νέου Χάρτη Υγείας της χώρας. Οι μονάδες αυτές θα πρέπει να διασυνδεθούν με τα νοσοκομεία που θα βρίσκονται στην περιοχή τους και στα οποία θα υπάγονται οργανικά. Το κρίσιμο στοιχείο για την βιωσιμότητα των μονάδων αυτών έγκειται στην αποτελεσματική οργάνωση και λειτουργία τους, ούτως ώστε να καταστούν ανταγωνιστικές προς τις αντίστοιχες ιδιωτικές μονάδες. Πρέπει να υπενθυμιστεί στο σημείο αυτό ότι ο ΕΟΠΥΥ θα αγοράζει υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας τόσο από τις δημόσιες όσο και τις ιδιωτικές μονάδες. Για την ενίσχυση της βιωσιμότητας των πρωτοβάθμιων μονάδων του ΕΣΥ ΝΠΔΔ προτείνονται τα εξής:
· Οι πρωτοβάθμιες μονάδες θα πρέπει να εξυπηρετούν: (α) την αποκατάσταση της υγείας, (β) την πρόληψη, και (γ) τις χρόνιες παθήσεις.
· Οι εργαζόμενοι (γιατροί, νοσηλευτές, κλπ.) θα απασχολούνται με συμβάσεις έργου.
· Ο Χάρτης Πρωτοβάθμιας Φροντίδας θα περιλαμβάνει τις αστικές και μη αστικές μονάδες υγείας. Οι αστικές μονάδες θα είναι πολυδύναμα κέντρα υγείας με γιατρούς ειδικοτήτων και πλήρη εξοπλισμό. Ορισμένες μονάδες θα εξειδικευτούν σε Μονάδες Ημερήσιας Νοσηλείας, ενώ άλλες θα οργανώσουν Κέντρα Διαχείρισης Χρονίων Παθήσεων, η Παιδιατρικών Κέντρων με υπηρεσίες πρόληψης, διάγνωσης, και θεραπείας. Σημαντική είναι η αναγνώριση ότι για να μπορέσει το ΕΣΥ να αντιμετωπίσει ικανοποιητικά τις ανάγκες των πολιτών θα πρέπει να αναπτυχθούν νέες δομές και μοντέλα.
· Ειδική μέριμνα για τον χειρισμό των χρόνιων παθήσεων (10 κατηγορίες νοσημάτων απορροφούν το 70% των δαπανών υγείας), με ειδική γεωγραφική κατανομή των αντίστοιχων υπηρεσιών στις πρωτοβάθμιες μονάδες και οργανική διασύνδεση με την Δευτεροβάθμια. περίθαλψη.
· Για την οργάνωση των μονάδων της πρωτοβάθμιας φροντίδας του ΕΣΥ ΝΠΔΔ μπορεί να χρησιμοποιηθεί το Μοντέλο Πρωτοβάθμιας Μονάδας Υγείας του ΙΚΑ, το οποίο είχε ανατεθεί (μετά από διεθνή διαγωνισμό) σε ανάδοχο το 2003, αλλά στη συνέχεια εγκαταλείφτηκε. Εάν είχε προχωρήσει η υλοποίησή του, σήμερα θα υπήρχε μία έτοιμη ηλεκτρονική πλατφόρμα για την οργάνωση και λειτουργία όλων των πρωτοβάθμιων μονάδων των ασφαλιστικών ταμείων και των εξωτερικών ιατρείων του ΕΣΥ, με αποτέλεσμα την δραστική αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών, την μείωση των παραπομπών εκτός ΕΣΥ, και την δραστική μείωση των σχετικών δαπανών. Το προτεινόμενο μοντέλο υποστηρίζεται από πληροφοριακό σύστημα που αποτελείται από εννέα υπο-συστήματα, τα οποία συνθέτουν ένα πλήρες σύστημα ολοκληρωμένης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
· Όλες οι μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας θα ανακοινώνουν σε μηνιαία βάση το standard capacity της μονάδας. Για αυτό τον όγκο εργασιών θα αμείβονται οι εργαζόμενοι (γιατροί, νοσηλευτές, κλπ.) με τον βασικό μισθό. Εάν οι μηνιαίες εργασίες ξεπεράσουν το όριο αυτό, τα επιπλέον έσοδα θα κατανέμονται με τρόπο που θα περιγράφεται σε σχετική συλλογική σύμβαση εργασίας.
· Ορισμένα από τα υφιστάμενα κέντρα υγείας των ασφαλιστικών ταμείων ή των αγροτικών ιατρείων θα μπορούσαν να παραχωρηθούν σε κοινοπραξίες των υφιστάμενων γιατρών με την μορφή Leasing του κτιρίου και του εξοπλισμού και να λειτουργούν με ιδιωτιικο-οικονομικά κριτήρια με συγκεκριμένους όρους και προυποθέσεις.
· Η ενδεδειγμένη μέθοδος πληρωμών, από τον ΕΟΠΥΥ, για τις υπηρεσίες των μονάδων πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι το capitation για το συμφωνημένο πακέτο ασφαλιστικών καλύψεων.
Η παραπομπή των ασθενών στις μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας, στους συμβεβλημένους γιατρούς ειδικοτήτων και στα συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα ή στα νοσοκομεία, δημόσια και ιδιωτικά, θα γίνεται μέσω του Εθνικού Ηλεκτρονικού Συστήματος Ιατρικών Επισκέψεων, το οποίο θα διαθέτει μητρώα των μονάδων πρωτοβάθμιας φροντίδας, των προσωπικών γιατρών, των συμβεβλημένων γιατρών ειδικοτήτων, των διαγνωστικών κέντρων και των νοσοκομείων σε όλη την χώρα. Οι μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας καθώς και τα δημόσια νοσοκομεία θα ανακοινώνουν κάθε μήνα το διαθέσιμο standard capacity σε όλες τις μορφές υπηρεσιών υγείας που προσφέρουν. Ένα τέτοιο ηλεκτρονικό σύστημα θα αποτελέσει ένα πρωτοποριακό μοντέλο οργάνωσης και διαχείρισης της ζήτησης πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας για τον πληθυσμό όλης της χώρας. Το ίδιο ηλεκτρονικό σύστημα θα αναλάβει και την κατανομή των ασθενών στα νοσοκομεία με βάση την διαθεσιμότητά τους σε κλίνες, και έτσι θα συμβάλλει στην εξάλειψη του φαινομένου των ράντζων και των ουρών. Το Ηλεκτρονικό Σύστημα Ιατρικών Επισκέψεων θα καταγράφει σε ημερήσια βάση τον ασθενή, τον παραπέμποντα γιατρό, τον συμβεβλημένο προμηθευτή υγείας που προσφέρει την συγκεκριμένη υπηρεσία, την εξέλιξη της θεραπείας και την ηλεκτρονική αρχειοθέτηση, την κοστολόγηση της υπηρεσίας, και την εκκαθάριση του λογαριασμού.
Το ηλεκτρονικό σύστημα ιατρικών επισκέψεων θα αποτελεί κοινή υπηρεσία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ και του ΕΟΠΥΥ (βλ. παρακάτω).
Συνοπτικά, τα προτεινόμενα μέτρα είναι:
· Οι μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας του ΕΣΥ ΝΠΔΔ περιλαμβάνουν τα εξωτερικά ιατρεία των δημόσιων νοσοκομείων, τα κέντρα υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, και τα αγροτικά ιατρεία. Ορισμένα από τα υφιστάμενα κέντρα υγείας των ασφαλιστικών ταμείων ή των αγροτικών ιατρείων θα μπορούσαν να παραχωρηθούν σε κοινοπραξίες των υφιστάμενων γιατρών με την μορφή Leasing του κτιρίου και του εξοπλισμού και να λειτουργούν με ιδιωτικο-οικονομικά κριτήρια.
· Μοντέλο Πρωτοβάθμιας Μονάδας Υγείας του ΕΣΥ ΝΠΔΔ . Όλες οι Μονάδες Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης του ΕΣΥ θα οργανωθούν και θα λειτουργούν με το ίδιο μοντέλο.
· Η παραπομπή των ασθενών στους συμβεβλημένους γιατρούς ειδικοτήτων και στα συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα ή στα νοσοκομεία, δημόσια και ιδιωτικά, θα γίνεται μέσω του Εθνικού Ηλεκτρονικού Συστήματος Ιατρικών Επισκέψεων, το οποίο θα διαθέτει μητρώα των προσωπικών γιατρών, των συμβεβλημένων γιατρών ειδικοτήτων, των διαγνωστικών κέντρων και των νοσοκομείων σε όλη την χώρα.
· Το ίδιο Ηλεκτρονικό Σύστημα θα αναλάβει και την κατανομή των ασθενών στα νοσοκομεία με βάση την διαθεσιμότητά τους σε κλίνες, και έτσι θα συμβάλλει στην εξάλειψη του φαινομένου των ράντζων και των ουρών.
· Ο ΕΟΠΥΥ θα αγοράζει υπηρεσίες υγείας από τις μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας με βάση την μέθοδο του capitation.
Ι.3 ΑΝΑΔΙΟΡΓΑΝΩΣΗ ΤΗΣ ΖΗΤΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
Το σύνολο της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας εκδηλώνεται πρωτίστως από τα Ασφαλιστικά Ταμεία Υγείας (συμπεριλαμβανομένων και των κρατικών ενισχύσεων για την κάλυψη των ελλειμμάτων), και δευτερευόντως από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες και τους ανασφάλιστους πολίτες.
Η οργάνωση της Ζήτησης Υπηρεσιών Υγείας αναφέρεται στις εξής κύριες λειτουργίες:
α. Εξασφάλιση των πηγών χρηματοδότησης (σχέση μεταξύ ασφαλισμένων και ασφαλιστικού φορέα)
β. Κατανομή των πόρων για την «αγορά» των υπηρεσιών (σχέση μεταξύ ασφαλιστικού φορέα και «προμηθευτών» υγείας).
γ. Έλεγχος της διαχείρισης των πόρων (σχέση μεταξύ ασφαλισμένων και «προμηθευτών» υγείας).
Είναι γνωστό στους μελετητές των οικονομικών της υγείας ότι εάν οι δαπάνες υγείας αφεθούν ανεξέλεγκτες θα αυξάνονται συνεχώς, χωρίς η περαιτέρω αύξηση να οδηγεί σε αντίστοιχη πραγματική βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού. Πρόκειται για το γνωστό φαινόμενο της προκλητής ζήτησης, που χαρακτηρίζει ιδιαιτέρως τον τομέα της υγείας. Διεθνώς, έχουν αναπτυχθεί μια σειρά τεχνικών για τον έλεγχο της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας, γνωστές ως τεχνικές Managed Care, οι οποίες βασίζονται στην μηχανογραφική παρακολούθηση και ανάλυση:
- της πρόσβασης των ασφαλισμένων στις υπηρεσίες υγείας
- της καταγραφής των διαγνωστικών αποτελεσμάτων
- της εποπτείας της θεραπευτικής διαδικασίας
- της συνταγογράφησης των κατάλληλων φαρμάκων, και
- της αποθήκευσης του ιατρικού ιστορικού σε ατομικές Smart Cards.
Μέχρι πρόσφατα, όλες οι θεσμικές αλλαγές στο σύστημα υγείας της χώρας έχουν εστιάσει το ενδιαφέρον τους αποκλειστικά στην πλευρά της προσφοράς και μέχρι πρόσφατα είχαν αγνοήσει συστηματικά το πρόβλημα της χρηματοδότησης και κυρίως της διανομής της φροντίδας υγείας. Η κατάσταση αυτή έχει πλέον ανατραπεί με την δημιουργία του ΕΟΠΥΥ, η εποπτεία του οποίου πρέπει να μεταφερθεί, αυτονόητα, στο Υπουργείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων.
Η επισκόπηση της διεθνούς εμπειρίας δείχνει ότι ο διαχωρισμός των λειτουργιών της «προσφοράς» και της «ζήτησης» υπηρεσιών υγείας αποτελεί την κατευθυντήρια αρχή αναδιοργάνωσης των συστημάτων υγείας στην Ευρώπη. Η εξειδίκευση της αρχής αυτής σε κάθε χώρα συναρτάται με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του τομέα υγείας της χώρας. Αποτελεί στρατηγικό στόχο της παρούσας πρότασης η δημιουργία «εσωτερικής αγοράς στον τομέα της υγείας» που θα συγκροτείται από τον ΕΟΠΥΥ και το ΕΣΥ ΝΠΔΔ.
Στην Ελλάδα, μετά τις ρυθμίσεις των Μνημονίων, οι δύο βασικές πηγές δημόσιας χρηματοδότησης της υγείας προέρχονται από τον κρατικό προϋπολογισμό (κατά 50%) και από τα ασφαλιστικά ταμεία υγείας (κατά 50%). Οι δαπάνες του κρατικού προϋπολογισμού για την υγεία κατευθύνονται κυρίως στην κάλυψη της μισθοδοσίας των κρατικών νοσοκομείων (οι υπόλοιπες δαπάνες υποτίθεται ότι πρέπει να καλυφθούν από τα γενικά έσοδα των νοσοκομείων), των ελλειμμάτων των νοσοκομείων καθώς και σε επενδύσεις παγίου κεφαλαίου. Οι δαπάνες των ασφαλιστικών ταμείων καλύπτουν τις αγορές υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης (27%), νοσοκομειακής περίθαλψης (42%), και φαρμακευτικής περίθαλψης (31%).
Η εξαιρετικά θετική εξέλιξη της δημιουργίας του ΕΟΠΥΥ θα πρέπει να ενισχυθεί με σειρά παρεμβάσεων που θα εξυπηρετούν τους παρακάτω στόχους:
- Χρηματοδότηση του ΕΟΠΥΥ
- Σύγκλιση και αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας
- Ενιαία πολιτική και διαδικασίες για την αγορά υπηρεσιών υγείας
- Ορθολογική διαχείριση των διαθέσιμων πόρων.
Ι.3.1 Χρηματοδότηση του ΕΟΠΥΥ
Ο ΕΟΠΥΥ θα έχει θεσμοθετημένη οικονομική και διοικητική ανεξαρτησία. Ως κατεξοχήν φορέας κοινωνικής ασφάλισης υγείας η εποπτεία του θα πρέπει να ασκείται από το Υπουργείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων.
Τα κύρια έσοδα του ΕΟΠΥΥ θα προέρχονται από τις τακτικές ασφαλιστικές εισφορές. Μετά από μια μεταβατική περίοδο, οι επιχορηγήσεις του κρατικού προϋπολογισμού για την υγεία θα δίνονται στον ΕΟΠΥΥ και όχι στα νοσοκομεία. Για μια μεταβατική περίοδο πέντε ετών, το κράτος θα συνεχίζει να καλύπτει τη μισθοδοσία των δημόσιων νοσοκομείων μέσω του ΕΣΥ ΝΠΔΔ, ούτως ώστε μετά από την μεταβατική περίοδο να μπορούν να λειτουργούν ως κανονικοί προμηθευτές υπηρεσιών υγείας στην «εσωτερική αγορά» που θα δημιουργηθεί από τον ΕΟΠΥΥ και το ΕΣΥ ΝΠΔΔ. Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι με την εφαρμογή των όσων προτείνονται παραπάνω τα περισσότερα νοσοκομεία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ θα καταστούν απολύτως ανταγωνιστικά προς τα ιδιωτικά, και θα είναι σε θέση να προσφέρουν υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας σε ανταγωνιστικές τιμές. Το γεγονός αυτό θα προσελκύσει μεγάλο όγκο εργασιών και εσόδων από την ιδιωτική ασφάλιση υγείας, διότι η ιδιωτική ασφαλιστική αγορά αναζητά εναλλακτικές λύσεις για την αντιμετώπιση των ολιγοπωλιακών πρακτικών των ιδιωτικών νοσοκομείων. Η εξέλιξη αυτή θα αποτελέσει το κρισιμότερο τέστ επιτυχίας των προτεινόμενων αλλαγών στο δημόσιο σύστημα υγείας. Απαραίτητη προυπόθεση είναι η θέσπιση σαφών-διαφανών και ενιαίων κανόνων για την αγορά υπηρεσιών υγείας απο τον δημόσιο και ιδιωτικό τομέα.
Στο παραπάνω πλαίσιο, η πρώτη προτεραιότητα του ΕΟΠΥΥ θα πρέπει να είναι η κοστολόγηση του «νέου πακέτου δημόσιων υπηρεσιών υγείας» που θα καθορίσει το Υπουργείο Υγείας, όπως προαναφέρθηκε. Θα χρειαστεί μια λεπτομερής και μακροπρόθεσμη αναλογιστική μελέτη των οικονομικών του Οργανισμού. Από την μελέτη αυτή θα προκύψουν οι απαιτούμενες ασφαλιστικές εισφορές καθώς και οι απαιτούμενοι πόροι από τον κρατικό προϋπολογισμό, σε μακροπρόθεσμη βάση.
Όσον αφορά την ασφάλιση των ανέργων, το κράτος καταβάλλει στον ΕΟΠΥΥ τα απαιτούμενα ποσά για το συμφωνημένο πακέτο υπηρεσιών υγείας.
Συνοπτικά, τα προτεινόμενα μέτρα είναι:
· Η εποπτεία του ΕΟΠΥΥ πρέπει να μεταφερθεί στο Υπουργείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων.
· Διενέργεια αναλογιστικής μελέτης για την μακροπρόθεσμη οικονομική κατάσταση του ΕΟΠΥΥ.
· Μετά την μεταβατική περίοδο, οι κρατικοί πόροι δίνονται στον ΕΟΠΠΥ, και όχι στα νοσοκομεία.
· Ο κρατικός προϋπολογισμός αναλαμβάνει το κόστος της ασφαλιστικής κάλυψης των ανέργων από τον ΕΟΠΥΥ.
Ι.3.2 Σύγκλιση και Αναβάθμιση Υπηρεσιών Υγείας
Συνοπτικά, τα προτεινόμενα μέτρα είναι:
· Ενιαίο Πακέτο Παροχών Υγείας, για όλους τους ασφαλισμένους.
· Χρήση του Ηλεκτρονικού Συστήματος Ιατρικών Επισκέψεων, για την διευκόλυνση της πρόσβασης των ασθενών σε γιατρούς ειδικοτήτων, μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας, διαγνωστικά κέντρα και νοσοκομεία, καθώς και διατήρηση του ιατρικού ιστορικού σε ηλεκτρονικά αρχεία.
· Ατομική Κάρτα Υγείας: η τήρηση των προτεινόμενων ηλεκτρονικών αρχείων επιτρέπει την έκδοση της κάρτας και την συντήρηση του ιατρικού ιστορικού των πολιτών.
· Ο θεσμός του Προσωπικού Γιατρού δεν έχει πλέον την βαρύτητα που είχε στο παρελθόν για τον σχεδιασμό της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Οι επαρκέστατες υποδομές της χώρας καθώς και οι νέες τεχνολογίες έχουν καταστήσει περιττό το θεσμό αυτό. Μπορεί να προβλεφθεί η πρόσληψη Προσωπικών Γιατρών σε εξαιρετικές περιπτώσεις (νησιά, απομακρυσμένες περιοχές). Οι γιατροί αυτοί θα διαθέτουν απαραιτήτως πιστοποιημένες ιατρικές και πληροφοριακές υποδομές, θα είναι ανεξάρτητοι επαγγελματίες, και θα συνάπτουν συμβάσεις έργου με τον ΕΟΠΥΥ. Η αποζημίωση των προσωπικών γιατρών θα γίνεται από τον ΕΟΠΥΥ με βάση την μέθοδο του capitation.
· Έρευνα Αγοράς για την Ικανοποίηση των Ασφαλισμένων, η οποία θα πρέπει να διενεργείται κάθε δύο χρόνια.
Ι.3.3 Ενιαίες Διαδικασίες για την Αγορά Υπηρεσιών Υγείας
Οι αγορές υπηρεσιών υγείας εκ μέρους του ΕΟΠΥΥ θα γίνονται με στόχο την εξασφάλιση ταχείας πρόσβασης σε ποιοτικές υπηρεσίες υγείας με συμφωνημένες τιμές εκ των προτέρων.
Για μια περίοδο πέντε ετών, η αγορά υπηρεσιών υγείας θα γίνεται κατά προτεραιότητα από τις μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας και τα νοσοκομεία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ, ούτως ώστε να δοθεί χρόνος στις νέες διοικήσεις να εκσυγχρονίσουν την οργάνωση και την λειτουργία τους. Αγορές από τους ιδιωτικούς φορείς υγείας, στην περίοδο αυτή, θα γίνονται όταν δεν θα είναι διαθέσιμες οι υπηρεσίες του ΕΣΥ.
Στη συνέχεια, όμως, η διαδικασία αγορών θα πρέπει να είναι ανοιχτή, και οι τιμές των υπηρεσιών υγείας θα προκύπτουν από ανοιχτούς διαγωνισμούς για συγκεκριμένες ποσότητες υπηρεσιών που παράγονται από δημόσιους και ιδιωτικούς φορείς υγείας, για το όλη την χώρα ή για συγκεκριμένες περιφέρειες. Η προτεινόμενη διαδικασία είναι προτιμότερη από την υφιστάμενη διαδικασία όπου ο ΕΟΠΥΥ αγοράζει υπηρεσίες υγείας με βάση το «κρατικό τιμολόγιο». Λαμβάνοντας υπόψη ότι συνήθως οι παροχείς υπηρεσιών υγείας λειτουργούν συνήθως ως ολιγοπώλια, η «ανοιχτή» διαδικασία θα οδηγήσει σε άμεση και σημαντική εξοικονόμηση πόρων. Η προτεινόμενη διαδικασία πρέπει να εφαρμόζεται τόσο για την αγορά πρωτοβάθμιων υπηρεσιών όσο και την αγορά νοσοκομειακών υπηρεσιών.
Τόσο τα νοσοκομεία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ όσο και τα ιδιωτικά νοσοκομεία θα εισπράττουν την ίδια αμοιβή με βάση τα ιατρικά πρωτόκολλα DRG τα οποία θα επικαιροποιούνται σε τακτά διαστήματα για να ενσωματώνουν τις εξελίξεις στην περίθαλψη. Μία τέτοια διαδικασία θα υποχρεώσει τα νοσοκομεία να αυξήσουν την αποδοτικότητά τους γιατί μειώνονται οι μέρες νοσηλείας και οι άσκοπες εξετάσεις.
Συνοπτικά, τα προτεινόμενα μέτρα είναι τα εξής:
· Οι αγορές υπηρεσιών υγείας εκ μέρους του ΕΟΠΠΥ θα πρέπει να γίνονται με στόχο την εξασφάλιση ταχείας πρόσβασης σε ποιοτικές υπηρεσίες, με συμφωνημένες τιμές εκ των προτέρων.
· Η διαδικασία αγορών θα πρέπει να είναι ανοιχτή, και οι τιμές των υπηρεσιών υγείας θα προκύπτουν από ανοιχτούς διαγωνισμούς για συγκεκριμένες ποσότητες υπηρεσιών που προσφέρονται από δημόσιους και ιδιωτικούς φορείς υγείας.
· Σταδιακή μείωση του ρόλου του «κρατικού τιμολογίου» για τις υπηρεσίες υγείας.
Ι.3.4 Ορθολογική Διαχείριση Διαθέσιμων Πόρων
Η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι ο κατακερματισμός της φροντίδας υγείας, και η χαμηλή ποιότητα των υπηρεσιών αυξάνουν σημαντικά το κόστος της περίθαλψης.
Η ορθολογική διαχείριση των πόρων του ΕΟΠΥΥ πρέπει να έχει ως ακρογωνιαίο λίθο την καταπολέμηση της περιτής και προκλητής ζήτησης ιατρικών υπηρεσιών και την διασφάλιση της ποιότητας της φροντίδας. Αυτα μπορούν να επιτευχθούν με τα εξής μέσα:
· Αγορά Υπηρεσιών από Μονάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας.
Η λειτουργία του Ηλεκτρονικού Συστήματος Ιατρικών Επισκέψεων σε συνδυασμό με τις τιμές των διαγνωστικών υπηρεσιών που θα προκύψουν από την παραπάνω ανοιχτή διαδικασία διαγωνισμών, θα βελτιώσουν σημαντικά το επίπεδο των προσφερόμενων υπηρεσιών στους ασφαλισμένους, ενώ ο ΕΟΠΥΥ θα αποκτήσει πρωτογενή έλεγχο στις παραπομπές προς τα δημόσια και ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και θα παρακολουθεί σε ημερήσια βάση τις οικονομικές συναλλαγές, σε όλη την χώρα. Όπως προαναφέρθηκε, ο ΕΟΠΥΥ θα αγοράζει υπηρεσίες υγείας από τις μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας και τους προσωπικούς γιατρούς με βάση την μέθοδο του capitation.
· Έλεγχος Δαπανών Φαρμάκων.
Αναβάθμιση ηλεκτρονικής συνταγογράφησης με χρήση των πρωτοκόλλων συνταγογράφησης. Αύξηση χρήσης γενοσήμων φαρμάκων. Πλήρης ανασυγκρότηση ΕΟΦ. Κίνητρα για συγχωνεύσεις φαρμακείων.
· Σύστημα Οικονομικής Διαχείρισης Νοσηλευτικών Πράξεων.
Ο ΕΟΠΥΥ θα εγκαταστήσει ένα σύστημα On Line παρακολούθησης των ασφαλισμένων που εισάγονται στα δημόσια ή στα ιδιωτικά νοσοκομεία και θα ενημερώνεται, από το εξειδικευμένο προσωπικό που θα εγκαταστήσει στα νοσοκομεία αυτά, αναλυτικά για όλες τις νοσηλευτικές πράξεις, με στόχο τον περιορισμό της σπατάλης, την ταχεία οικονομική εκκαθάριση των λογαριασμών, και τη συγκριτική ανάλυση των υπηρεσιών που αγοράζει. Οι προδιαγραφές ενός τέτοιου συστήματος καθώς και ο σχετικός φάκελος ενεργειών για την υλοποίηση του συστήματος αυτού βρίσκονται στο ΙΚΑ, το οποίο ολοκλήρωσε τον σχετικό διαγωνισμό το 2003 και εγκατέστησε τον ανάδοχο, αλλά στη συνέχεια το έργο εγκαταλείφτηκε.
Συνοπτικά, τα προτεινόμενα μέτρα είναι τα εξής:
· Ο ΕΟΠΠΥ θα αποκτήσει πρωτογενή έλεγχο στις παραπομπές προς τα δημόσια και ιδιωτικά κέντρα πρωτοβάθμιας περίθαλψης και θα παρακολουθεί σε ημερήσια βάση τις οικονομικές συναλλαγές, σε όλη την χώρα. Ο ΕΟΠΥΥ θα αγοράζει υπηρεσίες υγείας από τις μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας με βάση την μέθοδο του capitation.
· Μέτρα ελέγχου των δαπανών φαρμάκου.
· Σύστημα Οικονομικής Διαχείρισης Νοσηλευτικών Πράξεων. Με το πρόγραμμα αυτό ο ΕΟΠΠΥ θα συνδεθεί On Line με τα νοσοκομεία (δημόσια και ιδιωτικά) και θα ενημερώνεται, από το εξειδικευμένο προσωπικό που θα εγκαταστήσει στα νοσοκομεία αυτά, αναλυτικά για όλες τις νοσηλευτικές πράξεις, με στόχο τον περιορισμό της σπατάλης, την ταχεία οικονομική εκκαθάριση των λογαριασμών, και τη συγκριτική ανάλυση των υπηρεσιών που αγοράζει.
Ι.4 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Το κεντρικό επιχείρημα της ανάλυσης που προηγήθηκε είναι ότι το κυριότερο πρόβλημα του τομέα υγείας στη χώρα μας είναι οργανωτικό και πηγάζει:(α) από την έλλειψη σαφούς φιλοσοφίας του συστήματος, και (β) από την έλλειψη πολιτικής βούλησης για τον εκσυγχρονισμό του συστήματος. Η αύξηση των κρατικών δαπανών για την υγεία με το υφιστάμενο σύστημα, δεν πρόκειται να οδηγήσει σε κανένα ουσιαστικό αποτέλεσμα βελτίωσης των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας. Ενώ, αντίθετα, μια επιτυχής ανασυγκρότηση του συστήματος μπορεί να οδηγήσει σε θεαματικές βελτιώσεις των υπηρεσιών, με τα ίδια επίπεδα χρηματοδότησης.
Η ανασυγκρότηση είναι απαραίτητη και πρέπει να ολοκληρωθεί το συντομότερο δυνατό, διότι όσο πλησιάζουμε προς το 2020 οι δυσμενείς δημογραφικές εξελίξεις θα ασκήσουν μεγαλύτερη πίεση στα συστήματα υγείας απ’ ότι στα συστήματα συντάξεων. Τότε το πρόβλημα θα γίνει έντονα οικονομικό, με την έννοια ότι θα χρειαστεί σημαντική αύξηση των κρατικών δαπανών για την υγεία.
Οι προτάσεις που γίνονται στη μελέτη αυτή στοχεύουν στη σταθερή βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, με ελεγχόμενο κόστος.
Η προτεινόμενη δέσμη μέτρων για την οργανωτική και λειτουργική ανασυγκρότηση του τομέα υγείας της χώρας θα έχει τα εξής επιμέρους αποτελέσματα:
· Εφαρμογές διαχειριστικών μεθόδων και όχι νομοθετικών ρυθμίσεων
Οι περισσότερες από τις προτεινόμενες αλλαγές μπορούν να υλοποιηθούν μέσω πολύπλοκων, αλλά διεθνώς καταξιωμένων, επιχειρησιακών προγραμμάτων. Σε αντίθεση με τις αλλεπάλληλες νομοθετικές ρυθμίσεις που ποτέ δεν υλοποιούνται.
· Μείωση των γραφειοκρατικών δομών και απλοποίηση διαδικασιών
Δημιουργούνται σύγχρονα και ευέλικτα οργανωτικά σχήματα στον τομέα υγείας της χώρας, που θα συμβάλλουν στη μείωση των παραδοσιακών γραφειοκρατικών οργανισμών. Υιοθετείται η αρχή ότι οι δομές των υπουργείων είναι κατάλληλες για την άσκηση εποπτείας ή αναδιανεμητικών λειτουργιών, αλλά δεν είναι αποτελεσματικές στην οργάνωση και λειτουργία παραγωγικών διαδικασιών, όπως η παροχή νοσοκομειακών υπηρεσιών. Η απλοποίηση των διαδικασιών θα απελευθερώσει χιλιάδες υπαλλήλους από άχρηστες γραφειοκρατικές διαδικασίες και θα τους δώσει την δυνατότητα να ασχοληθούν με την προσφορά νέων υπηρεσιών προς τους ασφαλισμένους πολίτες.
· Ενίσχυση του Εποπτικού Ρόλου του Υπουργείου Υγείας
Το Υπουργείο Υγείας επικεντρώνεται στον μακροπρόθεσμο στρατηγικό σχεδιασμό του τομέα υγείας και στην εποπτεία της υλοποίησης της στρατηγικής αυτής. Διασφαλίζει την δημόσια υγεία και η θεσπίζει αυστηρούς μηχανισμούς εποπτείας και πιστοποίησης των προσφερόμενων υπηρεσιών υγείας από τους δημόσιους και ιδιωτικούς φορείς.
· Δημιουργείται «εσωτερική αγορά» στο δημόσιο σύστημα υγείας
Δημιουργούνται διακριτές δομές «προσφοράς» και «ζήτησης» υπηρεσιών υγείας. Το προτεινόμενο ΕΣΥ ΝΠΔΔ, ως ιδιοκτήτης των κρατικών νοσοκομείων και των μονάδων πρωτοβάθμιας φροντίδας, επικεντρώνεται στην οργάνωση της προσφοράς υπηρεσιών υγείας. Από την άλλη πλευρά, ο ΕΟΠΥΥ οργανώνει ένα πρωτοποριακό και αποτελεσματικό σύστημα αγοράς υπηρεσιών υγείας, τόσο από δημόσιους όσο και από ιδιωτικούς φορείς.
· Βελτίωση αποδοτικότητας των κρατικών νοσοκομείων
Για την διασφάλιση της ανταγωνιστικότητας των κρατικών νοσοκομείων προτείνεται η μετατροπή τους σε ΝΠΙΔ Μη Κερδοσκοπικού χαρακτήρα, η εγκατάσταση σύγχρονων λογιστηρίων (δημοσίευση ετήσιων ισολογισμών, αποτελεσμάτων χρήσεων, κοστολόγηση υπηρεσιών), και συστημάτων διοικητικής πληροφόρησης. Η αλλαγή της νομικής μορφής θα επιτρέψει τη διαφοροποίηση των αμοιβών των γιατρών και του προσωπικού, με στόχο την αύξηση της παραγωγικότητας και της εργασιακής τους ικανοποίησης.
· Αναβάθμιση Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
Οι υφιστάμενες υπερεπαρκείς δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας εντάσσονται σε ένα καινοτόμο και αποτελεσματικό εθνικό δίκτυο. Οι γιατροί λειτουργούν ως Gatekeepers και κατευθύνουν τους ασθενείς στις συμβεβλημένες δημόσιες ή ιδιωτικές πρωτοβάθμιες μονάδες καθώς και στα νοσοκομεία. Η πρόσβαση καθώς και η παρακολούθηση των ασθενών στις υπηρεσίες υγείας γίνεται μέσω του ηλεκτρονικού συστήματος ιατρικών επισκέψεων. Η ηλεκτρονική συλλογή των ιατρικών δεδομένων επιτρέπει την έκδοση των ατομικών καρτών υγείας των πολιτών.
· Μεσοπρόθεσμα Αποτελέσματα
Η υλοποίηση των προτεινόμενων αλλαγών θα συμβάλλει στην αναβάθμιση των παρεχόμενων δημόσιων υπηρεσιών υγείας, και στη σημαντική μείωση της σπατάλης. Τα ποσά που θα εξοικονομηθούν θα πρέπει να ανακατανεμηθούν στους γιατρούς του ΕΣΥ και στους εμπλεκόμενους στήν περίθαλψη, με βάση ένα νέο σύστημα αμοιβών που θα ενισχύει την παραγωγικότητα των νοσοκομείων.
Επίσης θα εμπεδωθεί η ανάγκαιότητα και χρησιμότητα τής συνεχούς βελτίωσης και επικαιροποίησης συλλογής, μέτρησης, ανάλυσης και παρουσίασης δεδομένων που σχετίζονται με την παροχή υπηρεσιών φροντίδας. Απο τον Υγειονομικό Χάρτη, και την επιμέρους νοσηρότητα, στην μέτρηση της χρήσης των υπηρεσιών και την αξιολόγηση της ποιότητας τους,
· Μακροπρόθεσμα Αποτελέσματα
Το προτεινόμενο πλαίσιο εκσυγχρονισμού του τομέα υγείας της χώρας θα συμβάλλει στη δραστική αναβάθμιση των δημόσιων υπηρεσιών υγείας, στο συντονισμό των δραστηριοτήτων μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα, στην εκμετάλλευση του spare capacity του δημόσιου τομέα υγείας, καθώς και στον έλεγχο των αυξητικών τάσεων των δαπανών υγείας μακροπρόθεσμα.
Συνοπτικά τα αναμενόμενα αποτελέσματα είναι τα εξής :
· Μια επιτυχής ανασυγκρότηση του συστήματος υγείας μπορεί να οδηγήσει σε θεαματικές βελτιώσεις των υπηρεσιών, με τα ίδια επίπεδα χρηματοδότησης.
· Ο προτεινόμενος εκσυγχρονισμός βασίζεται σε εφαρμογές διαχειριστικών μεθόδων και όχι νομοθετικών ρυθμίσεων.
· Επιδιώκεται με σαφή τρόπο η μείωση των γραφειοκρατικών δομών και η απλοποίηση των διαδικασιών.
· Ενισχύεται ο Εποπτικός Ρόλος του Υπουργείου Υγείας.
· Δημιουργείται «εσωτερική αγορά» με την διάκριση μεταξύ των λειτουργιών «προσφοράς» και «ζήτησης» υπηρεσιών υγείας.
· Επιδιώκεται η βελτίωση της αποδοτικότητας των κρατικών νοσοκομείων.
· Αναβαθμίζεται η Πρωτοβάθμια Περίθαλψη και γίνεται συγκρίσιμη με τα καλύτερα ευρωπαϊκά πρότυπα.
· Μακροπρόθεσμα Αποτελέσματα: Το προτεινόμενο πλαίσιο εκσυγχρονισμού του τομέα υγείας της χώρας θα συμβάλλει στη δραστική αναβάθμιση των υπηρεσιών υγείας, στο συντονισμό των δραστηριοτήτων μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα, στην εκμετάλλευση του spare capacity του δημόσιου τομέα υγείας, καθώς και στον έλεγχο των αυξητικών τάσεων των δαπανών υγείας μακροπρόθεσμα.
ΙΙ. ΣΥΜΠΡΑΞΕΙΣ ΔΗΜΟΣΙΟΥ – ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ
Λόγω της σημαντικής αύξησης των δαπανών στον τομέα της υγείας και της ιατρικής περίθαλψης, που στην Ελλάδα πρόσκαιρα ανακόπηκε λόγω της κρίσης, οι κυβερνήσεις επιδιώκουν τη δημιουργία νέων συστημάτων και μηχανισμών, με στόχο τη διασφάλιση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών και τον έλεγχο του κόστους. Οι συμπράξεις δημόσιου και ιδιωτικού τομέα, αποτελούν ένα υγιές παράδειγμα τέτοιου μηχανισμού, που μπορούν να συμβάλουν θετικά στον τομέα της υγείας (όπως και σε άλλους, π.χ., των υποδομών), συνδυάζοντας αποτελεσματικά τις δυνατότητες των κεφαλαίων του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα, ιδίως στο πλαίσιο της οικονομικής κρίσης.
Πρόκληση για τις κυβερνήσεις και τις πολιτικές υγείας αποτελεί η αναβάθμιση των υποδομών των συστημάτων υγείας και η αύξηση της αποτελεσματικότητας. Για το λόγο αυτό οι Συμπράξεις Δημόσιου και Ιδιωτικού Τομέα (ΣΔΙΤ) παρουσιάζονται ως αποτελεσματική λύση για τη χρηματοδότηση των έργων και υποδομών στην υγειονομική περίθαλψη. Η στροφή αυτή οφείλεται κυρίως στην αύξηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας, ανεξαρτήτως της δομής του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης. Ωστόσο, λόγω των κοινωνικοοικονομικών και πολιτικών αλλαγών, τις τελευταίες δεκαετίες, οι συμπράξεις δημόσιου-ιδιωτικού τομέα ήταν περιορισμένες. Στο σημερινό πολύπλοκο περιβάλλον, υπάρχει η ανάγκη για ευέλικτες προσεγγίσεις για τη συμμετοχή ιδιωτικών φορέων, διατηρώντας ταυτόχρονα το δημόσιο χαρακτήρα. Οι στόχοι και οι ανάγκες όλων των συμβαλλομένων μερών, μπορούν να ικανοποιηθούν αποτελεσματικότερα μέσω των συνεργειών. Σύμφωνα με τη σχετική βιβλιογραφία μπορεί κανείς να εντοπίσει τους ακόλουθους κοινούς στόχους για τις συμπράξεις δημόσιου-ιδιωτικού, που οδηγούν σε όφελος όλων των μερών:
α) οφέλη για τον ασθενή:
- Βελτίωση της πρόσβασης στην υγειονομική περίθαλψη και τη μείωση των ουρών και του χρόνου αναμονής.
- Βελτίωση των θεραπευτικών επιλογών για τη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας.
- Περιορισμός του κόστους περίθαλψης και μείωση των ασφαλίστρων από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές ή/και των ασφαλιστικών εισφορών.
- Ποιότητα υπηρεσιών και απλούστερες διαδικασίες.
β) Οφέλη για τους συμβαλλομένους:
- Μείωση του κόστους/κινδύνου της εισόδου στην αγορά νέων παρόχων, γεγονός που ευνοεί τον ανταγωνισμό.
- Μείωση του κόστους/κινδύνου για δαπάνες έρευνας και ανάπτυξης, με στόχο την καινοτομία, τόσο σε υλικοτεχνικό εξοπλισμό, όσο και σε νέες θεραπείες.
- Ενίσχυση της τεχνολογικής βάσης και των υπηρεσιών, για την παροχή ποιοτικότερων υπηρεσιών και μείωση του κόστους.
- Μείωση του κόστους/κινδύνου χρηματοδότησης (π.χ., οι δημόσιοι φορείς έχουν χαμηλότερα επιτόκια δανεισμού, συγκριτικά με τον ιδιωτικό τομέα.
- Επίτευξη οικονομιών κλίμακας στην παροχή υπηρεσιών.
γ) Οφέλη για το σύστημα υγείας:
- Οι συμπράξεις απαντούν στις προκλήσεις του σύγχρονου ανταγωνιστικού περιβάλλοντος (είσοδος νέων παρόχων, οι αλλαγές στις δυνάμεις των ανταγωνιστών, των προμηθευτών και των πελατών).
- Μειώνεται η κρατική συμμετοχή και οι ανάγκες χρηματοδότησης στον τομέα της υγείας.
- Αυξάνεται η οικονομική και λειτουργική πολυμορφία, προκειμένου να ενισχυθούν οι υπάρχουσες υποδομές.
- Εξασφαλίζεται μεγαλύτερη ευελιξία για να ανταποκριθούν τα νέα σχήματα στην πρόκληση της πολυπλοκότητας.
Ο τομέας της Υγείας έχει να αναδείξει σημαντικά παραδείγματα συνεργειών και συνεργασιών μεταξύ των φορέων, για την ενίσχυση της αποτελεσματικότητας, την επίτευξη οικονομιών κλίμακας και την βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών προς τους πολίτες. Ιδίως ο τομέας της ιδιωτικής ασφάλισης έχει να επιδείξει σημαντικές συνέργειες με τους δημόσιους φορείς, για την επίτευξη αμοιβαίων ωφελειών και κυρίως προς όφελος των πολιτών και των ασθενών.
Παραδείγματα συνεργειών στην Ευρώπη μεταξύ του δημοσίου και του ιδιωτικού τομέα, υπάρχουν για διάφορες περιπτώσεις, οι οποίες αφορούν σε προσφερόμενες υπηρεσίες των νοσοκομείων, της ενημέρωσης του κοινού και της πληροφόρησης των ασφαλισμένων, με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά την καινοτομία, την αποτελεσματικότητα, και την αξιοποίηση τεχνογνωσίας και πόρων. Τέτοια παραδείγματα για την Ευρώπη αποτελούν οι παρακάτω περιπτώσεις:
- Εθνικό e-Portal Υγείας στη Δανία
- Το παράδειγμα της περιοχής Alzira στην Ισπανία
- Η δημιουργία της Medicon Valley στη Δανία και Σουηδία
- Το κέντρο ολιστικής φροντίδας Waldviertel στην Αυστρία
- Η περίπτωση του MC Group και των νοσοκομείων Ijsselmeer, στο Flevoland της Ολλανδίας
- Αποκρατικοποίηση των Υπηρεσιών Αιμοκάθαρσης στη Ρουμανία
- Συνεργασία Δημόσιου – Ιδιωτικής Ασφαλιστικής Αγοράς στον τομέα υγείας της Γαλλίας
Η τελευταία περίπτωση αναφέρεται στο επιτυχημένο υπόδειγμα της Γαλλίας, όπου επιτυγχάνεται η σύμπραξη των δημοσίων ασφαλιστικών οργανισμών υγείας με τον τομέα της ιδιωτικής ασφάλισης, μέσω ενός αποτελεσματικού συστήματος co-payments για όλες τις κατηγορίες δαπανών υγείας που καλύπτει η κοινωνική ασφάλιση. Το σύστημα αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απαλλαγή των ασφαλισμένων πολιτών από την χρηματοδότηση των ιδιωτικών πληρωμών υγείας, διότι τις απαιτούμενες αποζημιώσεις καταβάλλουν οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις που εισπράττουν και σχετικό ασφάλιστρο.
ΙΙ.1 Πλαίσιο Συνεργασίας ΕΟΠΠΥ- Ιδιωτικού Τομέα:
Στόχοι Συνεργασίας
Στην περίοδο μετά τα Μνημόνια, η Ελλάδα θα πρέπει να εκπονήσει ένα μακροχρόνιο σχέδιο για τον τομέα της υγείας που θα λαμβάνει υπόψη τον επιβληθέντα περιορισμό του Μνημονίου για συγκράτηση των δαπανών υγείας σε ποσοστό 6% του ΑΕΠ. Η εξέλιξη αυτή προϋποθέτει ένα νέο ισοζύγιο στη διαχείριση των κινδύνων υγείας μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα. Η μετακίνηση επιπλέον δαπανών υγείας στους πολίτες δεν αποτελεί ελληνική ιδιαιτερότητα, αλλά συναντάται σε όλες τις αναπτυγμένες χώρες. Το πρόβλημα για την Ελλάδα έγκειται στο γεγονός ότι δεν έχουν αναπτυχθεί οι εναλλακτικοί ιδιωτικοί μηχανισμοί, οι οποίοι θα προσφέρουν τις απαιτούμενες ασφαλιστικές καλύψεις στους πολίτες με λογικό κόστος. Κραυγαλέο παράδειγμα αποτελεί η περίπτωση των υπερβολικά υψηλών ιδιωτικών δαπανών υγείας που επιβαρύνουν τα ελληνικά νοικοκυριά, χωρίς να τους δίνεται η δυνατότητα ή η ενημέρωση για την αγορά χαμηλού κόστους ιδιωτικών ασφαλιστικών καλύψεων, οι οποίες θα προστάτευαν τα νοικοκυριά από καταστροφικές οικονομικές επιβαρύνσεις σε περίπτωση που θα χρειαζόντουσαν ιατρικές υπηρεσίες.
Με βάση την παραπάνω διεθνή εμπειρία στις συμπράξεις δημόσιου-ιδιωτικού τομέα στην υγεία, προτείνεται για την Ελλάδα η δημιουργία ενός μόνιμου μηχανισμού που θα μπορεί να ανταποκρίνεται στις εκάστοτε ανάγκες μείωσης της δημόσιας χρηματοδότησης του συστήματος υγείας, με μετακίνηση περισσότερων δαπανών στους πολίτες. Το κρίσιμο στοιχείο του σχεδιασμού, όμως, είναι ότι θα προσφέρονται στους πολίτες έτοιμες υποδομές για την κάλυψη των αναγκών τους με όσο το δυνατόν χαμηλότερο κόστος. Οι προτεινόμενες υποδομές αφορούν στην οργάνωση και λειτουργία ενός σχήματος ΣΔΙΤ για την μείωση των ιδιωτικών δαπανών υγείας των νοικοκυριών, οι οποίες είναι οι υψηλότερες μεταξύ όλων των χωρών του ΟΟΣΑ.
ΙΙ.1.1 Ασφάλιση Ιδιωτικών Δαπανών Υγείας:
Προσαρμογή του Γαλλικού Μοντέλου
Οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας αποτελούν την μεγαλύτερη επιβάρυνση για τους Έλληνες πολίτες, σε σχέση με όλες τις χώρες του ΟΟΣΑ, αφού ληφθεί υπόψη και η έκταση της ασφαλιστικής κάλυψης των δαπανών αυτών. Η συνολική επιβάρυνση των νοικοκυριών ανέρχεται στο 40% της συνολικής δαπάνης υγείας. Αλλά αυτή η τεράστια επιβάρυνση μειώνεται μόνο κατά 6% μετά την αγορά ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, διότι μόνο το 15% των πολιτών διαθέτει τέτοια ασφάλιση στην Ελλάδα. Για σύγκριση, αναφέρουμε ότι οι ΗΠΑ έχουν το υψηλότερο ποσοστό ιδιωτικών δαπανών υγείας στον αναπτυγμένο κόσμο, που ανέρχεται στο 54% των συνολικών δαπανών υγείας. Αλλά, το ποσοστό της τελικής επιβάρυνσης για τους πολίτες είναι μόνο 17%, διότι το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού χρησιμοποιεί την ιδιωτική ασφάλιση για την κάλυψη των δαπανών αυτών.
Προτείνεται, λοιπόν, η δημιουργία ενός «ΣΔΙΤ Υγείας» μεταξύ του ΕΟΠΥΥ και της Ασφαλιστικής αγοράς, με προσαρμογή του προαναφερόμενου Γαλλικού Μοντέλου.
Το περιεχόμενο του ΣΔΙΤ θα αναφέρεται στα παρακάτω θέματα:
– Καθορισμός πακέτου υπηρεσιών υγείας που προσφέρει ο ΕΟΠΥΥ καθώς και του συμπληρωματικού πακέτου που προσφέρουν οι ασφαλιστικές εταιρίες.
– Έλεγχος ποιότητας προμηθευτών υγείας,
– Πρόσβαση ασθενών στους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας,
– Έλεγχος «προκλητής» ζήτησης προμηθευτών, και
– Εκκαθάριση και πληρωμή προμηθευτών, δημόσιων και ιδιωτικών.
Η ουσία της προτεινόμενης σύμπραξης αφορά στην ασφαλιστική «πακετοποίηση» όλων των δαπανών υγείας που βαρύνουν τους πολίτες, ως αφαιρετέες απαλλαγές (deductibles) και ποσοστά συνασφάλισης (coinsurance) για πρωτοβάθμιες και δευτεροβάθμιες υπηρεσίες υγείας, καθώς και συμμετοχή για φάρμακα, ιατρικά υλικά, γυαλιά, και οδοντιατρικές δαπάνες.
Η ασφάλιση βέβαια θα είναι προαιρετική, αλλά οι πολίτες θα πρέπει να ενημερωθούν συστηματικά για τα δυνητικά οφέλη. Στη Γαλλία, το 93% του πληθυσμού έχει μια τέτοια κάλυψη, με αποτέλεσμα οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας να κινούνται στο 10% των συνολικών δαπανών.
Οι ασφαλιστικές εταιρίες θα αναπτύξουν έντονο ανταγωνισμό για το περιεχόμενο και την τιμή των εν λόγω ασφαλιστικών πακέτων. Για την Ελλάδα, η συνολική μέση αναμενόμενη ζημιά υγείας ετησίως είναι περίπου 10.000 ευρώ. Το μέσο ποσό των Out-of-Pocket πληρωμών ετησίως είναι περίπου 4.000 ευρώ. Το απαιτούμενο μέσο ασφάλιστρο για Α΄Βάθμιες υπηρεσίες είναι περίπου 200 ευρώ. Το τρέχον μέσο ασφάλιστρο στην ασφαλιστική αγορά για πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας είναι περίπου 55 ευρώ, αλλά δεν περιλαμβάνει άτομα άνω των 65, επιβαρημένης υγείας, κλπ.
Η σύμπραξη δημόσιου – ιδιωτικού τομέα θα προσφέρει την δυνατότητα μείωσης (ή ελέγχου αύξησης κόστους) σε όλες τις κατηγορίες ιδιωτικών (out-of-pocket) δαπανών υγείας, με αποτέλεσμα την δραστική μείωση της επιβάρυνσης των πολιτών.
Επειδή η ασφάλιση θα είναι προαιρετική, θα πρέπει να δοθούν κίνητρα στους πολίτες και να αναληφθούν ενημερωτικές καμπάνιες με στόχο την επέκταση της ιδιωτικής ασφαλιστικής κάλυψης, με προώθηση των θεσμών: (α) των Ταμείων Επαγγελματικής Ασφάλισης Υγείας, και (β) των Ομαδικών και Ατομικών Ασφαλίσεων Υγείας.
Με τον τρόπο αυτό θα αναδειχθεί ο συμπληρωματικός ρόλος της Ιδιωτικής προς την Δημόσια Ασφάλιση Υγείας, αντί της διπλής ασφάλισης που υπάρχει σήμερα.
Αποτελέσματα Σύμπραξης : Μακρο-οικονομικά
- Εκσυγχρονισμός: Υιοθέτηση και στην Ελλάδα σχημάτων ΣΔΙΤ που έχουν χρησιμοποιηθεί από πολλές χώρες με πιο αναπτυγμένα συστήματα υγείας (Γαλλία).
- Ενίσχυση Υποδομών: Προετοιμασία της χώρας για την αντιμετώπιση των μελλοντικών αναγκών για αυξημένες δαπάνες σε υπηρεσίες υγείας, και ιδιαίτερα σε υπηρεσίες μακροχρόνιας φροντίδας.
- Έλεγχος Δημόσιων Δαπανών Υγείας: Θα διατηρηθούν οι δημόσιες δαπάνες υγείας σε χαμηλό επίπεδο, ανάλογα με τις εκάστοτε δυνατότητες του Προϋπολογισμού. Ταυτόχρονα, θα περιοριστούν οι μακροχρόνιες τάσεις για την συνεχή αύξηση των συνολικών δαπανών υγείας.
- Ποιότητα: Θα αναβαθμιστεί δραστικά το επίπεδο των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας προς όλους τους πολίτες.
- Ασφάλεια / μείωση αβεβαιότητας: Με το προτεινόμενο υπόδειγμα η κάλυψη της δαπάνης για ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας είναι σίγουρη, ανεξάρτητα από τις οικονομικές δυνατότητες του ατόμου.
Αποτελέσματα Σύμπραξης : Μικρο-οικονομικά
- Εκμετάλλευση υψηλής εξειδίκευσης ασφαλιστικών εταιριών. Ο ΕΟΠΠΥ θα πληρώνει το υπερβάλλον, μετά τις αποζημιώσεις των ασφαλιστικών εταιριών.
- Θα απαλλαγούν οι ασφαλισμένοι πολίτες από το μεγαλύτερο μέρος ή και το σύνολο των ιδιωτικών πληρωμών στον τομέα της υγείας.
- Θα υποχρεωθούν τα δημόσια νοσοκομεία να βελτιώσουν δραστικά το επίπεδο των υπηρεσιών τους, εάν επιθυμούν να αυξήσουν σημαντικά τα έσοδά τους.
• Θα τεκμηριωθεί εμπράκτως η δυνατότητα της Ιδιωτικής Ασφάλισης να λειτουργεί συμπληρωματικά προς το δημόσιο σύστημα, σε πρωτοποριακά σχήματα σύμπραξης των δύο πλευρών.